Sağlık sigortalarında sigorta şirketleri esas olarak iki farklı güvence şekli sunarlar. Ya sadece yatarak tedavi güvencesi verilir, ya da hem yatarak hem de ayakta tedavi güvencesi verilir.

Genelde sağlık sigortalarında ayakta tedavi güvencesi tek başına alınmaz. Yatarak ve ayakta tedavi güvenceleri birlikte alınır. Oysa yatarak tedavi güvencesi tek başına alınabilir.

Yatarak tedavi güvencesi alınmışsa, bir sağlık kuruluşunda yatarak tedaviyi gerektiren bir rahatsızlık olması durumunda yapılacak sağlık harcamalarını sigorta şirketi karşılar. Bu yatarak tedavi içinde ameliyat olma durumu olabilir de olmayabilir de.

Yatarak ve ayakta tedavi güvencesi birlikte alınmışsa, yukarıda açıklanan güvencelerin yanında doktor muayene ücretleri, ilaç masrafları ve tahlil, röntgen, ultrason, tomografi, sintografi, MR ve benzeri tanıya yönelik yapılan harcamalar ve fizik tedavi harcamaları da sigorta şirketi tarafından karşılanır.

Hemen hemen bütün sigorta şirketlerinin ürün çeşitleri arasında özel sağlık sigortası poliçesi bulunmaktadır. Ancak herbirinin verdiği güvencelerin kapsamı ve teminatları birbirinden faklıdır.

Ayakta tedavi güvencesinin sağladığı belli başlı güvenceler olarak şunlar sayılabilir:

Doktor muayene giderleri. Uzman veya pratisyen bir doktorun ya da onun gözetimi altında ayakta verilen muayene hizmetlerdir. Bu hizmetin çalışma ruhsatı verilmiş hastane, özel muayenehane veya bir klinikte verilmiş olması gerekir.
İleri tetkik giderleri. Doktorun hastalığın teşhisine yönelik olarak isteği röntgen, tomografi, MR, anjiografi, endoskopi, kolonoskopi, gastroskopi, totmografi, sintigrafi, odyografi ve benzeri ileri tetkik giderleridir. Bu arada kimyasal madde ve ilaçlara ait giderler de güvence altındadır.
Teşhise yönelik giderler: Doktorun hastalığın teşhisine yönelik olarak isteği her türlü laboratuar, kardioloji, radyoloji ve nükleer tıp ve benzeri giderlerdir.
Reçeteli ilaç giderleri. Bir sağlık kuruluşu dışıdaki tedavi için doktorun yazdığı reçete ile alınan ilaçlardır. Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası tedavide kullanılan ilaçlar da güvence altındadır. Reçetesiz alınan ilaç giderleri karşılanmaz. Bu arada tahiller, tetkikler ve anestezi sırasında kullanılan ilaçlar da güvence altındadır.
Fizik tedavi giderleri: Hastalığın tedavisi sırasında doktorun gerekli gördüğü fizik tedavi giderleridir. Genelde ilave güvence olarak alınmışsa fizik tedavi giderleri karşılanır.
Belli aralıklarla yapılan kontroller. Bir şikayet olmasa da yapılacak olağan kontroller ve bu sırada gerekli olacak tahlil ve tetkik giderleri güvence altındadır. Doğum teminatı alınmışsa doğum sonrası kontrol amaçlı muayeneler de güvence altındadır.
Elbette bütün bu ödemeler, sağlık sigortası poliçe koşullarına ve limitlerine uygun olmak şartıyla yapılır.

Talep edildiği durumda, ayakta tedavi güvencesi yanında, check-up masrafları, doğum masrafları, diş tedavi giderleri, tanıya yönelik bazı ileri teşhis yöntemlerinin masrafları, gözlük, çerçeve ve lens masrafları gibi ilave başka güvenceler de alınabilir.

Ayakta tedavi güvencesi verilen bir sağlık poliçesi alınırken primden tasarruf etmek amacı ile alınacak güvenceleri fazla çoğaltmamak, sadece gereksinim duyulacak güvenceleri almak ve bu güvenceler için yüksek tazminat limitleri talep etmemek yoluna gidilmektedir.

Bunun yanında bir yol daha var. O da limitsiz bir tedavi güvencesi almak yerine, belli bir oranda sağlık harcamalarına katılmayı göze almak, yani limitli bir tedavi güvencesi almaktır. Sağlık sigortası katılım payı, poliçe limitleri içinde kalmak koşulu ile, yapılacak harcamaları belli bir oranda sigorta ettirenin üstlenmesi demektir.

Bunu bir örnekle açıklayalım. Diyelim ki doktor ve hastane masrafları 100 TL tutuyor. Tanıya yönelik yapılan tetkik ve tahlillerin ücreti de 400 TL tutuyor. Sağlık sigorta poliçesi üzerinde katkı payı oranı eğer yüzde 20 olarak tesbit edilmişse, bu durumda sigorta ettiren 20 TL doktor ve hastane masraflarını ve 80 TL tetkik ve tahlillerin ücretini ödeyecek, buna karşılık sigorta şirketi 80 TL doktor ve hastane masraflarını ve 320 TL tetkik ve tahlillerin ücretini ödeyecektir. Sigorta şirketi bu katkı payı oranında talep edeceği sigorta poliçesi primini düşürecektir.

 

Ayakta tedavi teminatı konusunda daha fazla bilgi açmak için akademikkasko.com web sitesi çalışanları ile temasa geçiniz. Her türlü bilgiyi sizlerle paylaşacaklardır.